A che punto è la ricerca di terapie contro il coronavirus (con qualche battuta d’arresto)

Dopo i primi mesi alle prese con l’emergenza, cominciano a emergere alcuni dubbi su alcune delle terapie inizialmente ritenute promettenti

Il plasma delle persone guarite, l’ozonoterapia, i vaccini, gli antivirali, gli anticorpi monoclonali, gli antimalarici. La lista dei trattamenti, potenzialmente terapeutici o preventivi, in fase di studio contro il coronavirus è lunghissima, ed estesa praticamente a tutto il mondo, con la maggior parte degli studi che si concentrano in Cina, Europa e Nordamerica (qui, qui e qui alcune delle mappe che fanno il punto sulle sperimentazioni in corso). Contro Covid-19 non abbiamo ancora un trattamento specifico né un vaccino (e se lo avremo non sarà prima del prossimo anno, probabilmente, anche se c’è chi scommette già sul prossimo settembre), e per ora la strategia più efficace a disposizione rimane quella della prevenzione (e della circoscrizione delle infezioni) più che della cura, limitata alle terapie di supporto e alla somministrazione di farmaci off-label. Sul fronte delle terapia, accanto a studi e indizi promettenti, dopo la partenza delle prime sperimentazioni cominciano ad arrivare anche le prime battute d’arresto. O meglio: solo i segni del normale procedere della ricerca, come lecito attendersi. Parlano di incertezza, di dati inconclusivi e di cose che non sappiamo, come buona parte di tutti gli aspetti che riguardano il nuovo coronavirus.

Non ancora un protocollo di cura, ma esperienze

Che non esista una terapia contro il coronavirus lo hanno ripetuto in coro gli esperti riuniti online il 28 aprile per fare il punto su quello che sappiamo finora sui trattamenti contro il coronavirus, all’interno della consensus conference organizzata da Motore Sanità proprio sulle terapie. Non esiste a oggi un farmaco sicuro ed efficace contro Covid-9, ha riassunto Massimo Andreoni, direttore della UOC Malattie Infettive presso il Policlinico Tor Vergata di Roma: “Abbiamo tantissimi farmaci testati, ma i risultati ottenuti, in vitro, in vivo o nell’uomo non possono considerarsi definitivi. Tutte le sperimentazioni su Covid-19 soffrono di qualche bias e non ci sono al momento risposte convincenti e definitive sul tema”. I farmaci utilizzati al momento, ha aggiunto Francesco Menichetti, direttore Uo Malattie infettive Aou Pisana, sono medicinali con altre indicazioni: “Contro Covid-19 finora nessuna terapia ha mostrato un’efficacia certa, non abbiamo evidenze sufficienti. In assenza di queste si procede su base empirica, senza il conforto che arriva da studi con disegni e numeri rigorosi”.

Questo non significa che non esista nulla di promettente, quanto piuttosto, di nuovo, che al momento si sta facendo riferimento a un insieme di terapie su cui non esistono evidenze solide: “Non stiamo lavorando e procedendo in onore ai principi della medicina delle evidenze come faremmo in tempo di pace, perché non siamo in tempo di pace – ha commentato Pierluigi Lopalco, epidemiologo dell’università di Pisa e coordinatore scientifico della task force Regione Puglia – questo non significa che stiamo procedendo solo in maniera aneddotica, anche in situazione di emergenza possiamo adottare metodologie per raccogliere quante più evidenze di cui dobbiamo far tesoro”. In attesa che a rispondere meglio siano gli studi, non sempre facili da portare avanti in una situazione come quella attuale. Grazie anche al supporto delle schede dell’Aifa, che raccolgono appunto prove di efficacia e sicurezza per i trattamenti usati contro Covid-19 e linee di indirizzo terapeutico. E tenendo conto che, accanto ai dubbi, sulle terapie, ma più propriamente sulla gestione del paziente, l’esperienza clinica sembra aver fatto qualche passo avanti negli ultimi mesi, ammettono timidamente gli esperti, per quanto riguarda per esempio ventilazione e ossigenoterapia, uso di eparine, anti-infiammatori o antibiotici contro sovrainfezioni batteriche.

I dubbi sugli antivirali

All’interno di questo contesto, in assenza di terapie specifiche, con farmaci usati off-label e presi in prestito da altre indicazioni, usati in via compassionevole o riservati alle sperimentazioni cliniche, su alcune terapie cominciano ad arrivare alcuni dati che ne mettono in discussione, seppur in maniera non definita, il potenziale utilizzo. È il caso per esempio del remdesivir, un antivirale testato anche in Italia, di cui si parla da tempo come un potenziale trattamento nei confronti di Covid-19. Nei giorni scorsi però il suo potenziale nella lotta al coronavirus è stato in parte ridimensionato in seguito alla pubblicazione di una bozza relativa ai risultati di una sperimentazione condotta in Cina. La bozza – riferiscono dal Guardian – sarebbe stata postata sul database dei trial clinici dell’Organizzazione mondiale della sanità, per errore. Si sarebbe trattato di risultati non ancora sottoposti a revisione, avevano spiegato dall’Oms. Risultati che non mostrerebbero benefici nell’utilizzo del farmaco contro Covid-19: né come tempi di recupero dalla malattia né come tasso di morte (del 14% nel gruppo in trattamento rispetto al 13% dei controlli). E con effetti collaterali che avrebbero portato a interrompere il trattamento per circa l’11% dei pazienti.

Sul caso era intervenuta anche la stessa azienda farmaceutica produttrice del farmaco, Gilead, che in una nota aveva precisato come la fuoriuscita accidentale dei risultati dello studio fosse viziata da una “inappropriata descrizione dello studio”. E ancora: “Lo studio è terminato precocemente a causa del basso arruolamento e, di conseguenza, è indebolito per poter permettere di estrapolare conclusioni significative. Perciò, i risultati dello studio sono inconclusivi, sebbene” – si legge ancora nella nota – “alcuni trend nei dati suggeriscono un potenziale benefico per remdesivir, specialmente tra i pazienti malati trattati precocemente”. Al momento dunque se sia efficace o meno remdesivir è impossibile dirlo con certezza, qualche indizio in più sarà possibile averlo da altri studi in corso, spiegavano dalla farmaceutica.

Perché gli studi in corso sul farmaco son tanti: almeno una decina, cercando nei database dei trial clinici. Alcuni mettono in confronto il farmaco verso un placebo, altri invece verso altri trattamenti sperimentali, come lopinavir + ritonavir e interferone, altri antivirali, o ancora contro gli antimalarici clorochina e idrossiclorochina. Ma, almeno da alcuni di questi, le informazioni che ne se potrebbero trarre sono limitate, avvertono alcuni esperti dalle pagine di Stat News, puntando il dito sulla natura stessa delle sperimentazioni, che in alcuni casi mancano di un braccio di controllo.

Ma si continua a sperare nell’antivirale. È di poche ore fa infatti l’annuncio che arriva dai National Institues of Health dei primi risultati di una sperimentazione clinica (randomizzata e in doppio cieco) che mostra come remdesivir riduca i tempi di recupero della malattia e il tasso di mortalità rispetto al placebo (rispettivamente 11 giorni verso 15, e 8% verso 11,6%). I risultati sono stati accolti con entusiasmo, al punto che secondo la stampa americana la Food and Drug Administration ne starebbe considerando già un possibile utilizzo in come farmaco d’emergenza.

Anche per lopinavir + ritonavir sappiamo ancora poco e anzi non sempre le notizie che arrivano dalla ricerca sono incoraggianti. Solo la scorsa settimana, per esempio, venivano diffusi i risultati di uno studio che, sempre in Cina, aveva testato su un piccolo campione l’efficacia di lopinavir/ritonavir o di umifenovir (un antiinfluenzale commercializzato in Russia). I risultati hanno mostrato che, rispetto alla sola terapia di supporto, non si hanno benefici clinici dalla somministrazione dei farmaci nei casi da lievi e moderati di Covid-19, né questi sono riusciti ad accorciare i tempi di negativizzazione dell’infezione. In più, spiegano i ricercatori, i pazienti trattati con lopinavir/ritonavir peggioravano di più rispetto agli altri. L’ipotesi avanzata dagli autori dello studio è che forse per osservare un’efficacia servano dosi maggiori dei farmaci, anche se anche su questo fronte bisognerebbe procedere con estrema cautela vista la presenza di effetti collaterali. Non è la prima volta che vengono però messe in discussione le potenzialità legate all’uso di lopinavir/ritonavir contro il Covid-19, che non si era mostrato efficace contro le forme gravi della malattia. Anche in questo caso però gli studi in corso sono tanti.

I farmaci antimalarici

Anche sui farmaci antimalarici, come l’idrossiclorochina, che tanto avevano acceso per esempio l’entusiasmo del presidente americano per dire, la linea è quella della cautela. L’indirizzo attuale, in ne ammette l’utilizzo a livello sia domiciliare che ospedalierio, ma non si parla ancora di un farmaco dalla sicurezza ed efficacia provate contro Covid-19. Tanto che dall’Aifa, ricordano: “Poiché l’uso terapeutico dell’idrossiclorochina sta entrando nella pratica clinica sulla base di evidenze incomplete, è urgente uno studio randomizzato che ne valuti l’efficacia clinica”. Così come anche il suo utilizzo a scopo profilattico deve essere riservato unicamente alle sperimentazioni cliniche, continuano dall’agenzia. Che le evidenze siano incomplete è anche l’esperienza a suggerirlo in alcuni casi, come ha ammesso nel corso della Consensus conference per esempio Matteo Bassetti, Direttore Unità Operativa Clinica Malattie Infettive dell’Ospedale Policlinico San Martino di Genova: “Rispetto a un mese fa, quando gli entusiasmi su questo farmaco erano maggiori, ora siamo più riluttanti al suo utilizzo, se non all’interno di protocolli clinici”. Anche da oltreoceano, la stessa Food And Drugs Administration ne raccomanda l’uso solo a livello ospedaliero o solo nell’ambito di trial clinici, mettendo in guardia dagli effetti collaterali come i problemi cardiaci.