Contro il nuovo coronavirus serve potenziare l’assistenza fuori dagli ospedali

Alcuni medici che lottano contro l’emergenza coronavirus a Bergamo riflettono su quelli che potrebbero essere i piani a lungo termine contro le pandemie del futuro, proponendo un cambio di prospettiva: non centrata sul paziente ma sulla comunità

“La maggior parte degli ospedali sono sovraffollati, prossimi al collasso mentre mancano farmaci, ventilatori meccanici, ossigeno e dispositivi di protezione personale. I pazienti giacciono su materassi a terra. Il sistema sanitario fatica a garantire servizi regolari – compresi l’assistenza in gravidanza e i parti – e i cimiteri sono sovraccarichi, creando un altro problema di salute pubblica. Negli ospedali, gli operatori sanitari e gli ausiliari sono soli, nel tentativo di mantenere tutta la macchina in funzione. Fuori dagli ospedali, le comunità vengono trascurate, i programmi di vaccinazione sono in standby, e la situazione nelle prigioni sta diventando esplosiva senza pratiche di distanziamento sociale”. Così alcuni medici dell’Ospedale papa Giovanni XXIII di Bergamo raccontano l’emergenza locale che ha colpito la zona. L’ebola dei ricchi, come hanno soprannominato il coronavirus. Lo fanno dalle pagine del Nejm Catalyst Innovations in Care Delivery, in cui si lasciano andare a una riflessione: se vogliamo farcela, contro questa, ma soprattutto contro le pandemie che potrebbero arrivare in futuro, servirà un cambio di prospettiva. Serve cambiare la visione della sanità (occidentale), serve riscrivere il modello, trasformare l’assistenza da patient-centered a community-centered. Alleggerire il carico del sistema sanitario non è solo spalmare i casi in un più lungo intervallo di tempo. Significa anche preparare il territorio alla gestione di casi che potrebbero essere risparmiati agli ospedali.

“La riflessione dei medici di Bergamo è più che condivisibile e si rifà a un problema ben noto della sanità italiana, lo scollamento tra territorio e ospedale e più in generale alla visione per così dire ospedale-centrica della gestione delle problematiche sanitarie: il presidio ospedaliero come riferimento per accesso immediato alle prestazioni, aperto h24, 365 giorni l’anno”, commenta a Wired Salvatore Manca, presidente della Società italiana medicina d’emergenza-urgenza (Simeu). “Se i servizi territoriali fossero ottimizzati per offrire risposte, avremo meno ricorso agli ospedali, a partire dai servizi diagnostici non di rado legati a ricoveri ospedalieri”.

Secondo Manca la situazione attuale è frutto di politiche di ristrutturazione sanitarie, avviate per esempio con il Dm 70 2015, che hanno riguardato le strutture ospedaliere, e che non sono state accompagnate da parallele ristrutturazioni a livello territoriale: “La riorganizzazione ospedaliera, con non da ultimo la riduzione dei posti letto, ha fatto sì che prestazioni che potevano essere erogate a livello territoriale ora ricadano a livello ospedaliero, e in situazione di emergenza come quelle attuali il problema non ha fatto che amplificarsi, portando per esempio alla necessità di allestire posti per terapie subintensive in spazi ormai dismessi”, aggiunge Manca. “Anche le misure eccezionali adottate in situazioni di emergenza, quale quella attuale, con il richiamo di personale in servizio, previste per esempio dai Peimaf (Piano di emergenza intraospedaliera per massiccio afflusso di feriti), obbligatori per ogni presidio ospedaliero, che entrano in funzione di fronte a richieste maggiori del normale, si scontrano con le procedure di accreditamento delle strutture, che vengono fatte, nell’ottica del risparmio, ai minimi necessari a garantire un servizio ottimale in situazioni normali”.

Quello di Manca è un discorso generale, legato alla situazione nel suo complesso. Ma che riflette, su larga scala, l’idea di una sanità community-centered cui fanno riferimento i medici impegnati in prima linea nella lotta a Bergamo, epicentro dell’epidemia italiana. Alleggerire gli ospedali potenziando la comunità significa ridurre l’afflusso di persone, riducendo il rischio sanitario, per medici e degenti. Specie in una situazione, come quella italiana, in cui gli operatori sanitari sono tutt’altro che una quota trascurabile degli infetti: circa il 9% del totale. E non di certo solo all’interno degli ospedali: si stima che circa il 50% dei decessi tra i medici riguardi i medici di famiglia. “Siamo stati lasciati soli e senza dispositivi di protezione individuale” – ha dichiarato in proposito all’Adnkronos Salute Silvestro Scotti, segretario nazionale della Federazione nazionale dei medici di famiglia (Fimmg), “come categoria siamo i più colpiti e nessuno si domanda il perché. La risposta è che siamo in prima linea come gli infermieri in ospedale: siamo noi a contatto con i pazienti“. Ecco allora che nell’ottica di una sanità community-centered delegare al territorio significa soprattutto preparare e potenziare il territorio.

“Stiamo imparando che gli ospedali potrebbero essere i principali vettori di Covid-19, perché vengono affollati rapidamente da pazienti infetti, facilitando così la trasmissione ai pazienti non infetti” – si legge ancora nella lettera – “i pazienti sono trasportati dal nostro sistema regionale, e anche questo contribuisce alla diffusione della malattia quando le ambulanze e il personale diventano vettori. Gli operatori sanitari sono portatori asintomatici o malati senza sorveglianza; alcuni potrebbero morire, comprese persone giovani, il che aumenta lo stress di quelli che operano in prima linea”. Quello che i clinici chiedono nel descrivere la situazione, drammatica, è un piano a lungo termine nei confronti delle pandemie, che possa limitare l’accesso all’ospedale a casi specifici, riducendo i rischi di contagio, che preveda magari padiglioni dedicati alle emergenze e zone virus free, e soluzioni pronte da adottare per l’intera popolazione: “Assistenza domiciliare e cliniche mobili evitano movimenti non necessari e alleviano la pressione sugli ospedali. Terapia con ossigeno precoce, pulsossimetri, e assistenze nutrizionali possono essere erogate a casa delle persone con sintomi lievi o convalescenti, istituendo un ampio sistema di sorveglianza con adeguate misure di isolamento e sfruttando gli strumenti messi a disposizione dalla telemedicina”.

Un richiamo, seppur indiretto, ai modelli adottati in Oriente per combattere l’epidemia: in Corea del Sud, per esempio, sono stati adottati sistemi di sorveglianza attiva dei casi sospetti e allestiti anche strutture drive-thru per l’esecuzione dei test in modo rapido e sicuro. Il concetto di misure comunitarie potrebbe spingersi però ben oltre l’assistenza domiciliare, con interventi di quarantena centralizzata, fuori casa, come racconta Michele Di Mascio su Scienzainrete, illustrando i dati presentati da Xiong Lin della Università di Harvard in merito all’efficacia degli interventi non farmacologici applicati a Wuhan. Un modello cui anche Milano sembra prepararsi, con la possibilità di ricorrere a hotel svuotati per quarantene lontano da casa.

Cosa altro potremmo immagine noi per potenziare il territorio e gli interventi a livello comunitario? “Potremmo per esempio cominciare garantendo davvero un servizio ambulatoriale diurno dei medici di medicina generale H12, a turnazione, così che i pazienti che hanno necessità possano sempre trovare un medico disponibile, alleggerendo la quota di quelli che si recano in pronto soccorso”, riprende Manca. Ci riferiamo a condizioni non pandemiche – dove l’invito che è arrivato dalle autorità è sempre stato in questo caso di affidarsi in primis alle consulenze telefoniche non affollando pronto soccorsi ma anche studi ambulatoriali, onde evitare la trasmissione dei contagi – ma mirato a potenziare l’assistenza sul territorio. “Allo stesso modo andrebbero integrati i medici del servizio di emergenza territoriale, oggi per lo più convenzionati e non dipendenti”, continua Manca.

Ogni riflessione sul come dovremmo fare e cosa avremmo imparato dall’emergenza Covid-19 è rimandata però a domani, aggiunge Pierluigi Lopalco, epidemiologo e docente di igiene all’università di Pisa: “Adesso la priorità è concentrarsi sullo spegnere l’epidemia”, confida a Wired. Ciò detto, quello che si auspica, per il futuro è un forte investimento in termini di prevenzione: “È qui che dovrebbero esserci le prime linee di difesa di un’epidemia”. Anche con personale formato ad hoc, quali esperti di epidemie che lavorino sul territorio, specializzati nell’identificare e chiudere le catene di contagio, qualcosa che è evidentemente mancato nei focolai epidemici italiani. “Per il resto le pandemie rimangono eventi eccezionali: non è pensabile immaginare un sistema sanitario tarato sulle pandemie – riprende l’esperto – sarebbe auspicabile invece immaginare un sistema flessibile, con processi scalabili, capaci di adattarsi in tempi rapidi alla situazione. Dovremo rinunciare piuttosto all’idea di ruoli e strutture rigide: in situazioni di pandemie torna utile poter contare su un pool di operatori fluidi, in parte interscambiabili. Il sistema deve sostanzialmente essere pronto a ‘sburocrarizzarsi’ ”. Segni di questo adattamento sono visibili sotto certi aspetti già ora, confida Lopalco, non solo nel sistema sanitario ma anche nei cittadini: “I pronto soccorso sono vuoti al momento, forse a conferma del fatto che spesso ne facciamo un’uso sbagliato in quella che potremmo definire una società eccessivamente medicalizzata”.